甲型H1N1流感
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2009年3月，墨西哥暴发“人感染猪流感”疫情，并迅速在全球范围内蔓延。WHO初始将此型流感称为“人感染猪流感”，后将其更名为“甲型H1N1流感”。6月11日，WHO宣布将甲型H1N1流感大流行警告级别提升为6级，全球进人流感大流行阶段。此次流感为一种新型呼吸道传染病，其病原为新甲型H1N1流感病毒株，病毒基因中包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基(ji)因(yin)片段(duan)。流感是(shi)一种新发疾病，其疾病规律仍待(dai)进一步观察和研(yan)究。
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病原学
流感病毒有三种类型：甲型（A型）流感病毒感染哺乳动物以及鸟类；乙型（B型）流感病毒只感染人类，疾病的产生通常较甲型病毒温和；丙型（C型）流感病毒只感染人类(lei)，并不会引起(qi)严重的(de)疾(ji)病。
甲型H1N1流感病毒是甲型流感病毒的一种。甲型流感病毒，包括上百种不同亚型的流感病毒。对于这些亚型的不同命名，来自于H和N的不同。所谓H和N，是指甲型流感病毒表面的两大类蛋白质。H是红细胞凝集素(Hemagglutinin)，其作用像一把钥匙，帮助病毒打开宿主细胞的大门；N是神经氨酸苷酶(Neuraminidase)，能够破坏细胞的受体，使病毒在宿主体内自由传播。根据H和N的形态，甲型流感病毒可由15种H型和9种N型进行排列组合，比如H1N1和H5N1等。
同一种甲型的流感病毒，也可能因为基因序列的变化，在病毒的传播性、致死率等方面出现很大差异。造成1918年西班牙大流感的就(jiu)是(shi)一种H1N1病毒。1918年(nian)以(yi)后，H1N1在人群与猪群中分别(bie)进化。
甲型H1N1流感病毒属于正粘病毒科（0rthomyxoviridae），甲型流感病毒属（Influenza virus A）。典型病毒颗粒呈球状，直径为80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白，分别是红细胞血凝素（HA）、神经氨酸酶（NA）和基质蛋白M2。病毒颗粒内为核衣壳，呈螺旋状对称,直径为10nm。为单股负链RNA病毒，基因组约为13.6kb，由大小不等的8个独立片段组成。病毒对乙醇、碘伏、碘酊敏感；对热敏感，56℃30分钟可灭活。
流(liu)行病学(xue)
(一)传染源：甲型H1N1流感病人为主要传染源，无症状感(gan)染(ran)者也具有传染(ran)性。甲型(xing)H1N1流(liu)感(gan)的(de)同源性分析表明(ming)，甲型(xing)H1N1流(liu)感(gan)传播为人际(ji)间相互的(de)传染(ran)。
(二(er))传(chuan)播(bo)(bo)途径：主要通过飞沫(mo)经呼吸(xi)道(dao)传(chuan)播(bo)(bo)，也可通过口腔(qiang)、鼻腔(qiang)、眼睛等(deng)处黏膜直接(jie)(jie)或间接(jie)(jie)接(jie)(jie)触(chu)传(chuan)播(bo)(bo)。接(jie)(jie)触(chu)患者的(de)呼吸(xi)道(dao)分泌(mi)物、体液(ye)和(he)被病(bing)毒污染的(de)物品亦可能引(yin)起感染。通过气溶胶经呼吸(xi)道(dao)传(chuan)播(bo)(bo)有待进一步确证。
(三)易感(gan)人群(qun)：人群(qun)普遍易感(gan)，学龄(ling)儿童、青少(shao)年(nian)及年(nian)轻成年(nian)人具有较(jiao)高的感(gan)染(ran)发(fa)病风险，但感(gan)染(ran)率存在年(nian)龄(ling)别差(cha)异(yi)。
(四)较易(yi)(yi)成(cheng)为重症病(bing)例的高危(wei)人群(qun)：下(xia)列人群(qun)出现流(liu)感(gan)样症状后，较易(yi)(yi)发展为重症病(bing)例，应当给予高度重视(shi)，尽早进行(xing)甲(jia)型H1N1流(liu)感(gan)病(bing)毒核(he)酸检(jian)测及其(qi)他必要检(jian)查(cha)。
- 妊娠期妇女；
- 伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者；
- 肥胖者(体重指数>40危险度高，体重指数在30～39可能是高危因素)；
- 年龄<5岁的儿童(年龄<2岁更易发生严重并发症)；
- 年龄>65岁的老年人。
临床症(zheng)状
潜伏期一般为1—7d，多为1～3d。通常表现为流感样症状，包括发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力。部分病例出现呕吐和(或)腹泻。少数病例仅有轻微的呼吸道症状，无发热。体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功(gong)能不全(quan)或衰(shuai)竭。可诱发原(yuan)有基础(chu)疾病(bing)的(de)(de)加(jia)重，呈现相(xiang)应的(de)(de)临床表现。病(bing)情严重者可以导致死亡。
辅(fu)助检(jian)查
- 外周血象检查：白细胞总数一般不高或降低。这是病毒感染性疾病的规律。
- 血生化检查：部分病例出现低钾血症，少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高。
- 病原学检查：
- 病毒核酸检测：以RT—PCR(最好采用real—timeRT—PCR)法检测呼吸道标本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰)中的甲型H1N1感病毒核酸，结果可呈阳性。
- 病毒分离：呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒。
- 血清抗体检查：动态检测双份血清甲型H1N1流感病毒特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。
- 胸部影像学检查：合并肺炎时肺内可见片状阴影。
诊断
诊(zhen)断(duan)主要结(jie)合流行病学史、临床表现(xian)和(he)病原学检查，早发(fa)现(xian)、早诊(zhen)断(duan)足(zu)防控与有(you)效治疗的关键。
疑似(si)病(bing)例
符合下列情况之一即可诊断为疑似病例： 1．发病前7d内与传染期甲型H1N1流感确诊病例有密切接触，并出现流感样临床表现。密切接触是指在未采取有效防护的情况下，诊治、照看传染期甲型H1N1流感患者；与患者共同生活；接触过患者的呼吸道分泌物、体液等。 2．发病(bing)(bing)前7d内曾到过甲(jia)型H1N1流感流行(出现(xian)病(bing)(bing)毒(du)的持续人间(jian)传播和基于社(she)区水(shui)平的流行和暴发)的地区，出现(xian)流感样(yang)临(lin)床(chuang)表现(xian)。 3．出现(xian)流感样(yang)临(lin)床(chuang)表现(xian)，甲(jia)型流感病(bing)(bing)毒(du)检测阳性(xing)，尚未进一步检测病(bing)(bing)毒(du)亚型。
对上述3种情况(kuang)，在条件允许的情况(kuang)F，可安(an)排(pai)甲型H1N1流感病原学检查。
临床诊断病例
仅限(xian)于以上(shang)情况作(zuo)出临(lin)床诊(zhen)断：同一起(qi)甲(jia)型H1N1流感(gan)(gan)暴发(fa)疫情中，未经(jing)实验室确诊(zhen)的流感(gan)(gan)样(yang)症状病例，在(zai)排除其他致流感(gan)(gan)样(yang)症状疾病时，可诊(zhen)断为(wei)(wei)临(lin)床诊(zhen)断病例。甲(jia)型H1N1流感(gan)(gan)暴发(fa)是指(zhi)一个地区(qu)或单位短时间出现异常增多的流感(gan)(gan)样(yang)病例，实验室检(jian)测确认为(wei)(wei)甲(jia)型H1N1流感(gan)(gan)疫情。在(zai)条件允许的情况下，临(lin)床诊(zhen)断病例可安(an)排病原学检(jian)查。
确诊病例
出现(xian)(xian)流感样临床表现(xian)(xian)，同时有以下一种或几种实(shi)验室(shi)检测结果(guo)：
- 甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性(可采用real—time RT—PCR和RT—PCR方法)；
- 分离到甲型H1N1流感病毒；
- 双份血清甲型H1N1流感病毒的特异性抗体水平旱4倍或4倍以上升高。可以隔日抽血测血清抗体，以便观察。
重症与危重病(bing)例
(一)出现以(yi)下情况之一者为重(zhong)症病(bing)例：
- 持续高热>3 d；
- 剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；
- 呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；
- 神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；
- 严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；
- 影像学检查有肺炎征象；
- 肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK—MB)等心肌酶水平迅速增高；
- 原有基础疾病明显加重。
(二)出(chu)现以下情况之(zhi)一者为危(wei)重病例：
治疗
（一(yi)(yi)）一(yi)(yi)般治疗：休息、多喝水、密切(qie)观察病情变化；对高热(re)病例可给予退(tui)热(re)治疗。
（二）抗病毒治疗：研究表明，此次甲型H1N1流感病毒对神经氨酸酶抑制剂奥司他韦、扎那米韦敏感，对金刚烷胺、金刚乙胺耐药。
是否需要(yao)积极运(yun)用抗(kang)病(bing)毒治疗，还是需要(yao)区(qu)分情况(kuang)来对待的。比如(ru)发(fa)病(bing)较为严重的病(bing)例(li)，一旦出现流(liu)感样症状，不(bu)必等待病(bing)毒核酸检测结果，即(ji)应开始(shi)抗(kang)病(bing)毒治疗。等待只会浪费时(shi)(shi)间。开始(shi)给药时(shi)(shi)间尽(jin)可能在发(fa)病(bing)48小(xiao)时(shi)(shi)以内。
(三)其他治疗：
- 如出现低氧血症或呼吸衰竭，应及时给予相应的治疗措施，包括氧疗或机械通气等。
- 合并休克时给予相应扰休克治疗。
- 出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。
- 合并细菌和(或)真菌感染时，给予相应抗菌和(或)抗真菌药物治疗。
结语
尽管目前甲型H1N1流感大流行已基本结束，但这并不意味着可以放松对甲型H1N1流感的警惕。2010年冬季发生在上海的甲型H1N1流感病毒，与2009年的流行株比较，其HA、NA和PB2基因和抗原位点上出现了一些变异，人群的免疫压力和病毒株在哺乳动物宿主中的适应性进化可能发挥一定作用。因此，要继续加强人群流感病原学和血清学监测，密(mi)切关注(zhu)甲型(xing)H1N1流(liu)(liu)感病(bing)毒(du)是否(fou)会(hui)发生进(jin)一步(bu)的基因(yin)变异(yi)及与禽源(yuan)、猪源(yuan)和人(ren)流(liu)(liu)感病(bing)毒(du)的基因(yin)重组，需警惕可能会(hui)发生新(xin)的流(liu)(liu)行。
参看
参考文献(xian)
- 甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版).中华人民共和国卫生部
- 重症甲型H1N1流感肺部的影像学表现.中国临床医学影像杂志 2011(2)
站外(wai)链接
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甲型H1N1流感为中华人民共和国乙类法定传染病。 |
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